協力医療機関に関する届出書（地域密着型サービス）

令和6年度介護報酬改定に伴い、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、認知症対応型共同生活介護及び地域密着型特定施設入居者生活介護については、協力医療機関との実効性のある連携体制を確保する観点から、1年に1回以上、協力医療機関との間で入居者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称等を区に届け出ることが義務付けられました。

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・認知症対応型共同生活介護
・地域密着型特定施設入居者生活介護

・（別紙3）協力医療機関に関する届出書(エクセル:48KB)
・各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）

1年に1回以上提出してください。

医療機関に変更があった場合は、変更届と一緒に上記の届出書を提出してください。
変更届出書(エクセル:23KB)

郵送または持参

〒110－8615
東京都台東区東上野四丁目5番6号
台東区役所　介護保険課　事業者担当