介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
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更新日:2023年1月18日
介護保険福祉用具購入費支給のご案内
介護保険福祉用具購入費の支給には、償還払い方式と給付券方式の2種類の方法があります。詳しくは下記リンク先のご案内をお読みください。
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書は、償還払い方式と給付券方式とで様式が異なります。
償還払い方式
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(PDF:151KB)
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(excel)(エクセル:19KB)
【記入例】介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(PDF:221KB)
給付券方式
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(給付券用)(PDF:189KB)
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(給付券用)(excel)(エクセル:41KB)
【記入例】介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(給付券用)(PDF:158KB)
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お問い合わせ
介護保険課給付担当
電話:03-5246-1249
ファクス:03-5246-1229