介護保険被保険者証等再交付申請書
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更新日：2022年11月24日
申請書ダウンロード
介護保険被保険者証等再交付申請書 記入例（PDF：15KB）
介護保険被保険者証等再交付申請書とは
- 介護保険被保険者証、負担割合証、資格者証、受給資格証明書の交付を受けた後に、紛失や破損・汚損等の理由で再度、被保険者証等の交付を受けようとする場合の申請書です。
申請書について
- 介護保険被保険者証等再交付申請書の書式を印刷（ダウンロード）してください。
- 台東区役所介護保険課（2階）、各区民事務所・同分室にも置いてあります。
記入について
- 記入の際は、｢介護保険被保険者証等再交付申請書記入例｣（上記PDF）を参考に、記入漏れのないようにしてください。
提出・受付について
- 窓口での受付のほか、当面の間は郵送でも受付を行いますのでご活用ください。
- なお、介護保険被保険者証等は、後日（受付の約1週間後）、介護保険課から郵送します。
郵送での提出・受付について
- 新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止に向けた対策として、当面の間は郵送でも受付を行います。
郵送での提出の際の注意点
- 申請者が本人の場合は、本人確認書類（下記参照）のコピーを添付してください。
- 申請者が同居の家族の場合は、申請者の本人確認書類（下記参照）のコピーを添付してください。
- 申請者がケアマネージャーの場合は、介護支援専門員証及び社員証のコピーを添付してください。
- 申請者が別世帯の家族の場合は、委任状及び申請者の本人確認書類（下記参照）のコピーを添付してください。委任状の様式はこちらからダウンロードできます。
- 第2号被保険者（40歳から64歳で医療保険加入者）の方は、医療保険被保険者証のコピーも添付してください。
- 本人確認書類はこちらを確認してください。
窓口での提出・受付について
- 台東区役所介護保険課（2階）、各区民事務所・同分室で受け付けます。
窓口での提出の際の注意点
- 番号法に基づくマイナンバー制度の運用開始により、申請時に下記の書類による本人確認が必要となります。
- 同じ世帯のご家族以外の方が申請する場合には、委任状が必要となります。別途、委任状をダウンロードし、ご記入のうえ併せてご提出ください。
- 被保険者以外の方が申請する場合には、被保険者の個人番号カード、通知カードまたは住民票の写しや住民票記載事項証明書等、個人番号が記載されたものと、下記のような申請者の本人確認書類が必要となります。
- 第2号被保険者（40歳から64歳で医療保険加入者）の方は、介護保険被保険者証再交付申請書を提出するとき、医療保険被保険者証の提示が必要です。忘れずに持参してください。
- 本人確認書類はこちらを確認してください。
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お問い合わせ
介護保険課資格・保険料担当
電話：03-5246-1246
ファクス：03-5246-1229
