介護保険居宅介護(予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
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更新日:2025年10月17日
居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合は、台東区への届出が必要です。
介護保険居宅介護(予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF:166KB)
介護保険居宅介護(予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (excel)(エクセル:20KB)
申請に必要なもの(利用者本人及びご家族の方)
- 介護保険被保険者証
- 本人確認ができる書類(下記をご確認ください)
申請に必要なもの(居宅介護支援事業所の方)
窓口で手続きする場合
- 介護保険被保険者証(原本)
- ケアマネジャーの専門員証
- 在職証明、社員証等の所属している事業所がわかる書類(名刺は不可)
郵送で手続きする場合
- 介護保険被保険者証(原本)
- ケアマネジャーの専門員証の写し
- 在職証明、社員証等の所属している事業所がわかる書類(名刺は不可)
※社員証・職員証は写しを、在職証明書は原本を提出してください。
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お問い合わせ
介護保険課給付担当
電話:03-5246-1249
ファクス:03-5246-1229
