介護保険居宅介護（予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
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更新日：2025年10月17日
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合は、台東区への届出が必要です。
介護保険居宅介護（予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF：166KB）
介護保険居宅介護（予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (excel)（エクセル：20KB）
申請に必要なもの(利用者本人及びご家族の方）
- 介護保険被保険者証
- 本人確認ができる書類（下記をご確認ください）
申請に必要なもの（居宅介護支援事業所の方）
窓口で手続きする場合
- 介護保険被保険者証（原本）
- ケアマネジャーの専門員証
- 在職証明、社員証等の所属している事業所がわかる書類（名刺は不可）
郵送で手続きする場合
- 介護保険被保険者証（原本）
- ケアマネジャーの専門員証の写し
- 在職証明、社員証等の所属している事業所がわかる書類（名刺は不可）
※社員証・職員証は写しを、在職証明書は原本を提出してください。
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お問い合わせ
介護保険課給付担当
電話：03-5246-1249
ファクス：03-5246-1229
