要介護認定等結果等開示請求書

サービス計画作成等のため、要介護認定等にかかる認定調査票や主治医意見書等の資料を開示請求する際に使用します。

「東京共同電子申請・届出サービス」のwebページより、パソコンやスマートフォンで請求することができます。ぜひご活用ください。
　※「東京共同電子申請・届出サービス」を初めてご利用になる場合は、IDの登録が必要になります。
　

　
　※この電子申請は、開示資料を台東区役所窓口でお渡しする場合のみご利用いただけます。
　　また、亡くなった方の開示請求をする場合は、利用できません。
　※電子申請で請求した開示資料をお渡しするのは、翌営業日以降となります。
　　必ず受付通知を確認してからご来庁ください。
　※開示請求に必要な書類（身分証明書、介護支援専門員証等）を添付していただく必要があります。
　　あらかじめPDFファイルでご用意ください。

（1）下記より情報開示請求書をダウンロードして、必要事項を記入してください。
（2）「認定情報の開示請求をされる方へ」を参考に、必要書類と請求書を併せて提出又は郵送してください。
（3）請求書類の受取に来庁される際には、身分証明書を持参してください。
（4）資料の請求先：〒110-8615　台東区東上野4丁目5番6号
　　　　　　　　　　台東区役所介護保険課介護認定担当（区役所2階4番窓口）