要介護認定等結果等開示請求書

介護サービス計画作成等のため必要な場合に、居宅介護支援事業所及び介護保険施設のケアマネジャーは、要介護認定等にかかる認定調査票や主治医意見書等の資料を開示請求することができます。

電子申請システム「LoGoフォーム」より、パソコンやスマートフォンで手続きをすることができます。
資料は、来庁して窓口で受取る方法と、郵送料をオンライン決済する（クレジットカード、PayPayで支払う）ことにより、郵送で受取る方法が選べます。ぜひご活用ください。

　※「LoGoフォーム」を初めてご利用になる場合は、アカウント登録が必要になります。

※窓口で受取る場合、受取りは電子申請で請求いただいた日の翌営業日以降となります。必ず受付完了通知を確認してからご来庁ください。
※郵送で受取る場合、原則支払いが確認できた日の翌営業日に発送いたします。
※開示請求に必要な書類（身分証明書、介護支援専門員証等）を添付していただく必要があります。あらかじめPDFファイルでご用意ください。

※「東京共同電子申請・届出サービス」での要介護認定等結果等開示請求の手続きは令和7年2月末で終了いたします。
　今後は、「LoGoフォーム」でお手続きください。

「要介護認定等結果等開示請求書」に必要事項を記入のうえ、必要書類と一緒にご提出またはご郵送ください。

(1) 要介護認定等結果等開示請求書
(2) 介護支援専門員証の写し
(3) 身分証明書の写し
　　事業所に所属していることがわかるもの（職員証等）
(4) 委任状
　　要介護認定申請書もしくは居宅介護（予防）サービス計画作成依頼届出書に、資料提供に関する本人同意がある場合は不要です。
(5) 契約書の写し
　　居宅介護（予防）サービス計画作成依頼届出書が提出されている場合は、不要です。

※郵送で資料を受取る場合は、返信用封筒（宛先を記入し、切手を貼付したもの）が必要です。

〒110－8615
台東区東上野4丁目5番6号
台東区役所介護保険課介護認定担当（区役所2階4番窓口）

請求を受付けた日の翌営業日以降に受取ることができます。
来庁される際には、身分証明書を持参してください。