委任状
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更新日:2019年4月24日
委任状ダウンロード
委任状とは
介護保険被保険者証の再交付等において、同じ世帯のご家族以外の方が申請する場合には、委任状が必要となります。
委任状について
- 委任状の書式を印刷(ダウンロード)してください。
- 台東区役所介護保険課(2階)にも置いてあります。
記入について
- 記入の際は、「委任状 記載例」(上記PDF)を参考に、記入もれのないようにしてください。
提出の際の諸注意
- 被保険者以外の方が申請する場合には、被保険者の個人番号カード、通知カードまたは住民票の写しや住民票記載事項証明書等、個人番号が記載されたものと、下記のような申請者の本人確認書類が必要となります。
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お問い合わせ
介護保険課資格・保険料担当
電話:03-5246-1246
ファクス:03-5246-1229