【75歳以上の方】限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書(1割負担の方)

世帯全員が住民税非課税の方（所得区分II又は区分Iに該当する方）は、申請により限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けることができます。
認定証を保険医療機関へ提示することにより、自己負担限度額までの負担で済みます。また、入院時の食事代が減額されます。療養病床に入院した場合は、食費と居住費の自己負担が軽減されます（居住費は、老齢福祉年金受給者のみ）。
適用は申請した月の初日からになります。

食費と居住費については、こちらのページをご参照ください。

限度額認定証・標準負担額減額認定証を医療機関に提示しなかった場合、医療費は高額療養費として後日払い戻しとなりますが、食費は払い戻しの対象になりません。

高額療養費については、こちらのページをご参照ください。

※1　区分II　世帯全員が住民税非課税であるうち、区分Iに該当しない方。
　　　区分I　　ア　住民税非課税世帯であり、世帯全員が年金収入80万円以下で、その他の所得がない方
　　　　　　　イ　住民税非課税世帯であり、老齢福祉年金を受給している方
※2　計算期間1年間（毎年8月1日～翌年7月31日）のうち、基準日時点（計算期間の末日）で一般区分又は住民税非課税区分である被保険者について、一般区分又は住民税非課税区分であった月の外来の自己負担額（月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額）を合算し、144,000円を超える場合に、その超える分を支給します。
※3　過去12か月間に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降から適用になる限度額（多数回該当）。ただし、「外来（個人ごと）の限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。
なお、平成30年8月診療からは現役並み所得の「外来（個人ごと）」が廃止されるため、現役並み所得の被保険者は、個人の外来のみで「外来+入院（世帯ごと）」の限度額に該当した場合も多数回該当回数に含みます。

毎年8月1日から翌年7月31日の1年間
※申請日や世帯構成の変更等により、有効期間が変更となる場合があります。

(1) 申請に来る方の本人確認ができる書類（官公署が発行する顔写真付証明書）
例：運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード（顔写真付）、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、個人番号カードなど
上記の書類がない場合、本人確認ができる書類を複数ご用意ください。
例：官公署が発行する顔写真付でない身分証明書（介護保険被保険者証、住民基本台帳カード（顔写真無）など）や預貯金通帳、診察券など
(2) 被保険者本人のマイナンバーが確認できる書類
例：通知カード、個人番号カード、個人番号付き住民票、　
　※個人番号カードには顔写真がついているため、被保険者本人が申請する場合は、1点で上記(1)、(2)を兼ねることができます。
(3) 保険証
(4) 委任状（本人と住民票上の世帯が違う方が申請する場合

上記必要書類をお持ちのうえ、下記までお越しください。

上記必要書類のコピーを添えて下記までご郵送ください。