【75歳以上の方】特定疾病認定申請書

厚生労働大臣が指定する特定疾病については、申請により特定疾病療養受療証が発行され、毎月の自己負担限度額が1万円となります。
【対象となる特定疾病】
・人工透析が必要な慢性腎不全
・先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
・血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）HIV感染症

(1) 申請に来る方の本人確認ができる書類（官公署が発行する顔写真付証明書）
例：運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード（顔写真付）、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、個人番号カードなど
上記の書類がない場合、本人確認ができる書類を複数ご用意ください。
例：官公署が発行する顔写真付でない身分証明書（介護保険被保険者証、住民基本台帳カード（顔写真無）など）や預貯金通帳、診察券など
(2) 被保険者本人のマイナンバーが確認できる書類
例：通知カード、個人番号カード、個人番号付き住民票、　
　※個人番号カードには顔写真がついているため、被保険者本人が申請する場合は、1点で上記(1)、(2)を兼ねることができます。
(3) 保険証
(4) 特定疾病にかかっていることを証する書類（医師の意見書、後期高齢者医療制度 加入前に健康保険組合等から交付された特定疾病療養受療証など
(5) 委任状（本人と住民票上の世帯が違う方が申請する場合）

上記必要書類をお持ちのうえ、下記までお越しください。

上記必要書類のコピーを添えて下記までご郵送ください。