【75歳以上の方】療養費支給申請書

　75歳以上の方が次のア～キのような場合で、医療費の全額を自己負担したときは、申請により認められれば支払った費用の一部の払い戻しを受けられます。
　提出された申請書類は、審査機関にて審査をおこないます。そのため、申請から支給まで3ヶ月程度かかります。
　なお、費用を支払った日の翌日から2年が経過すると時効となり、支給を受けることができなくなります。

・被保険者証
・振込先の金融機関口座の確認ができるもの
・マイナンバーの確認ができる書類（個人番号カード、個人番号通知カード等）
・身分証明書類（免許証、個人番号カード等）
・本人以外の口座に振り込みを希望する場合は、委任状が必要です。

・委任状には委任者の押印が必要です。
・記入にあたりましては、委任者の自署でお願いいたします。

・診療報酬明細書（傷病名等の記載があるもの）
・医療機関等の領収書

・やむをえない事情があったと広域連合が認めた場合に限られます

・補装具を必要とする医師の意見書（「治療用装具製作指示装着証明書」）
・領収書（内訳書が別紙である場合は併せて添付してください）
・靴型装具については全体像（付属製品等も含む）が確認できる写真

・医師が必要と診断した装具のみが対象となります。独自にサポーターなどを購入した場合は対象となりません。

・施術料金領収書
　なければ領収書と療養費支給申請書（はり・きゅう用）または、療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）のいずれか
・医師の同意書

・医師の同意を得て治療を受けた場合に限られます。
・入院中の施術は対象となりません。

・領収書（施術内容の内訳が記載されているもの）

・保険の適用範囲内に限ります。
・医師の同意を得て治療を受けた場合に限られます。
・入院中の施術は対象となりません。

・治療費を支払った際の領収書
・パスポート
・航空券や査証等、実際に渡航していた事実や期間が確認できる書類
・印鑑(認印可、スタンプ印不可)

・署名欄は、自署でお願いいたします。

以下は支給対象外となります。
・治療、診療目的の渡航の場合
・日本で診療を受けられないやむを得ない理由が認められない場合
・日本国内で保険適用とされていない診療、項目
・国内に住民票を有しているが、生活の本拠地が日本国内でない等住所地に居住の実態がないと判明した場合

・医師の証明書
・領収書

親族から血液の提供を受けた場合は、対象となりません。

負傷、疾病等により、移動が困難な患者が医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送された場合に、緊急その他やむを得なかったと広域連合が認めた場合に限り移送費が支給されます。
申請を希望される方は下記お問い合わせ先までご連絡ください。

〒110－8615　台東区東上野4丁目5番6号
台東区役所　国民健康保険課　後期高齢者医療係（本庁舎2階　15番窓口）
電話　03－5246－1254（直通）

郵送による申請の場合は、申請書に必要事項を記入・押印のうえ、事由別に必要な書類の原本を添付し送付下さい（領収書の返却を希望する場合はその旨をメモ書き下さい）。
保険証と、マイナンバー及び本人確認書類はコピーを同封下さい（申請書には原則マイナンバーの記入が必要となりますが、未記入であっても受理いたします）。