【75歳以上の方】限度額適用認定証交付申請書(3割負担の方)

同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員が、所得区分のうち、現役並み所得II又はIに該当する場合は、申請により限度額適用認定証の交付を受けることができます。
医療機関に限度額適用認定証を提示することで、支払の際に、負担区分に応じた自己負担限度額が適用されます。
適用は申請した月の初日からになります。

限度額認定証を医療機関に提示しなかった場合、医療費は高額療養費として後日払い戻しとなります。高額療養費については、こちらのページをご参照ください。

毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間
※申請日や世帯構成の変更等により、有効期間が変更となる場合があります。

(1) 申請に来る方の本人確認ができる書類（官公署が発行する顔写真付証明書）
例：運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード（顔写真付）、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、個人番号カードなど
上記の書類がない場合、本人確認ができる書類を複数ご用意ください。
例：官公署が発行する顔写真付でない身分証明書（介護保険被保険者証、住民基本台帳カード（顔写真無）など）や預貯金通帳、診察券など
(2) 被保険者本人のマイナンバーが確認できる書類
例：通知カード、個人番号カード、個人番号付き住民票、　
　※個人番号カードには顔写真がついているため、被保険者本人が申請する場合は、1点で上記(1)、(2)を兼ねることができます。
(3) 保険証
(4) 委任状（本人と住民票上の世帯が違う方が申請する場合）

上記必要書類をお持ちのうえ、下記までお越しください。

上記必要書類のコピーを添えて下記までご郵送ください。