予防接種予診票等送付先変更届

　通常、予防接種予診票は住所地にお送りしています。施設入所等の理由により、送付先の変更を希望される方は、必要書類を添えて「 台東区高齢者用予防接種予診票等送付先指定（変更）申請書」を郵送、直接台東保健所窓口に提出または電子申請にてお申し込みください。

以下の定期予防接種予診票等をお送りする場合のみ適用されます。その他の台東区からお送りする書類には適用されません。

• 高齢者インフルエンザ予防接種
• 新型コロナワクチン予防接種
• 帯状疱疹予防接種
• 高齢者肺炎球菌予防接種

窓口・郵便もしくは電子申請でお申し込みください。

【必要書類】

1. 台東区高齢者用予防接種予診票等送付先指定（変更）申請書
2. 申請者及び被接種者の本人確認書類の写し
3. 登記事項証明書の写し(法定後見制度に基づく場合のみ)

必要書類を台東保健所5階保健予防課へ提出してください。

〒110-0015
東京都台東区東上野4丁目22番8号　台東保健所　保健予防課予防担当　

下記よりお申込みください。申請フォーム上で、上記必要書類「2」及び「3」の画像データを添付してください。