実施医療機関の方へ
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更新日:2024年6月10日
新型コロナワクチン接種の費用請求について
特例臨時接種期間(令和3年2月17日~令和6年3月31日)中に接種した分について、費用請求が発生した場合は、下記のとおりお手続きください。
必要書類
予診票(原本)と下記書類をご提出ください。
なお、台東区民でない方の接種分は、対象者の住所地へご請求ください。
2.口座振替依頼書(既に提出済みの場合は不要)(ワード:32KB)
※請求書と口座振替依頼書に押印する印鑑は、同一のものでお願いいたします。
3.委任状(請求書の代表者と口座名義人が異なる場合のみ)(ワード:70KB)
提出先
持込もしくは郵送にて、下記担当までご提出ください。
〒110-0015 台東区東上野4丁目22番8号 台東保健所5階
保健予防課 新型コロナワクチン 接種費用請求担当 宛
お問い合わせ
台東保健所 保健予防課予防担当
電話:03-3847-9471
ファクス:03-3847-9424