新型コロナワクチン接種証明書について

下記必要書類をご用意のうえ、原則郵送によりご申請ください。返信用封筒で 郵送交付いたします。
※接種証明書の即日交付はいたしかねますのでご了承ください。

接種日時点で台東区に住民登録があった方で、新型コロナウイルス感染症予防接種証明書を必要とする方。(海外渡航、学校、施設等へ提出を求められた場合等)

1.交付申請書（下記よりダウンロードしてください。）
　　（様式）新型コロナウイルス感染症　予防接種証明書　交付申請書(PDF:273KB)
　　（ご一読ください）接種証明書の種類について(PDF:200KB)
2.接種券（接種済証）または接種記録書の写し
3.本人確認書類の写し（氏名と返送先住所が記載されたもの（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証等））
4.【海外用の場合】　旅券（パスポート）の写し
5.返信用封筒・切手（切手を貼付、本人確認書類と同じ住所・氏名を記入してください。また、封筒のサイズはなるべく「長3型」をご用意ください。）

• 旅券に旧姓・別姓・別名等の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名等が確認できる書類（例 旧姓併記のマイナンバーカード、運転免許証等） の写しも添付してください。
• 本人確認書類の写しに記載された住所以外へは送付できません。
• 婚姻等により、氏名に変更があった場合は、旅券の氏名表記を更新のうえ、更新後の氏名で申請してください。

【代理人による請求の場合】
　上記1～5の必要書類に加えて下記の書類が必要です。また、代理人の方の身分証明の写し（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証等）も併せてご提出ください。

• 法定代理人による場合は、それを証明するもの（戸籍謄本、登記事項証明書等）が必要です。
• 任意代理人による場合は、委任状が必要です。（様式は下記よりダウンロードしてください。）

　　（様式）委任状(PDF:122KB)

〒110-0015　台東区東上野4丁目22番8号　台東保健所5階
　　保健予防課　予防担当　宛

※申請書類の到達からおおむね5日程度で発送する予定です。
　接種記録の確認が取れない場合等、発行までに5日以上かかる場合もありますのでご了承ください。

接種証明書は直近の5回分の記録のみ印字します。(7回接種した方は、3回目から7回目)