台東区外の区市町村で定期予防接種を受けるには（予防接種依頼書の発行手続き）

23区内の協力医療機関では、台東区の予防接種予診票を使って接種することができます。
希望される場合は、医療機関所在地の区（保健所）または医療機関へお問い合わせください。　

申請により接種費用の全部または一部を助成します。（接種費用と助成上限額を比較していずれか低い金額を助成します。）
費用助成を利用するために、あらかじめ「予防接種依頼書」の申請が必要になります。依頼書を申請してからお手元に届くまで1～2週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください。

依頼書の発行により、下記のとおり費用助成を受けられるほか、万が一重大な健康被害が発生した場合、予防接種法に基づく救済を受けることができます。

1. 依頼書の宛先（区市町村長または医療機関）
2. 依頼書の送付先
3. 滞在先自治体での費用助成の有無

※滞在先自治体で費用助成が無い場合は、台東区で接種費用を全部または一部助成します。
※申請前に、接種予定の医療機関へ依頼書による接種ができるか確認してください。

電子申請での申込みもしくは台東保健所保健予防課窓口または郵送で申請書を提出してください。
依頼書は、申請者が指定した送付先に郵送します。
※申請受付から依頼書発行までに1～2週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください。

接種する全てのワクチン、接種回数分申請してください。
例：ロタウイルス3回目接種までを滞在先で接種する場合、ロタウイルス1回目、2回目、3回目を申請してください。
　　1回目のみの申請では、2,3回目接種は依頼書の対象となりません。

※滞在期間の変更により、依頼申請したワクチンを23区内で接種する場合は申請取下げ等の手続きは不要です。お手元にある予診票を使用して、23区協力医療機関で接種してください。

依頼書到着後、一旦自費で接種をしてください。
費用助成の申請には、各ワクチンの接種費用が確認できる領収書（原本）が必要になりますので大切に保管してください。

台東区へ下記書類を提出してください。

• 予防接種費用助成金交付申請書　※依頼書に同封します
• 各ワクチンの接種費用が確認できる医療機関の領収書（原本）
• 予防接種済予診票又は予防接種の記録のある母子健康手帳
• 振込希望先を確認できるもの

電子申請での申込みもしくは台東保健所保健予防課窓口または郵送で申請書を提出してください。

下記よりお申込みください。

下記担当に申請書を提出してください。

【提出先】
〒110-0015
台東区東上野4丁目22番8号
台東保健所5階 保健予防課予防担当

定期予防接種は住民登録地で接種することとなっています。依頼書による接種は、里帰り等の特別な事情がある場合に限ります。
一時的な帰省等は、対象になりませんのでご注意ください。