子ども医療費助成制度

都外の病院や、医療証を取り扱っていない医療機関で受診した場合は、いったん自己負担分を支払い、後日この申請書（※脚注1）と領収書を区に提出することで、医療費の支給を申請することができます。
※指定口座への振込みは、申請から2ヶ月程度かかりますのでご了承ください。

（1）現在お持ちの医療証の番号を記入する。
（2）お子様の加入保険情報の内容を記入する。
　※ご加入の健康保険の変更があった場合、お子様の健康保険の加入状況が確認できるもの
　 (有効な健康保険証・資格確認書・資格情報のお知らせのコピー等)も同封してください。
（3）診療期間は、その病院にかかった一番早い日（自）、その病院にかかった最後の日（至）を病院名ごとに記入する。医療費の内訳は記入しないで下さい。
（4）保護者（医療証の保護者欄に記載されている方）の口座を記入する。
（5）保護者欄は口座の名義人とそろえ、印鑑(朱肉で押せるもの）は2ヶ所押印してください。
※同月中に2件以上の申請がある場合は、同一口座への振込みになります。

詳細については下記をご覧ください：

子育て・若者支援課給付担当
※郵送での申請も可能です。