ひとり親家庭等医療費助成制度

都外の病院や医療証を取り扱っていない医療機関で受診した場合は、いったん自己負担分を支払い、後日この申請書（※脚注1）と領収書を区に提出することで、医療費の支給を申請することができます。
※指定口座への振込みは、申請から2から3ヶ月程度かかりますのでご了承ください。

（1）現在お持ちの医療証の番号を記入する。
（2）診療対象者の保険証の内容を記入する。
（3）診療期間は、その病院にかかった一番早い日（自）、その病院にかかった最後の日（至）を病院名ごとに記入する。医療費の内訳は記入しないで下さい。
（4）申請者（医療証の表面に記載されている方）の口座を記入する。
（5）印かん（スタンプ印でないもの）は2ヶ所押印してください。

詳細については下記をご覧ください

子育て・若者支援課　給付担当