不妊治療（先進医療）の費用の一部を助成します

この制度は、不妊に悩む夫婦（事実上の婚姻関係と同様の事情にある者含む）が、保険診療の特定不妊治療もしくは生殖補助医療に併せて先進医療を実施しており、東京都不妊治療費助成の上限額（15万円）を受けている場合に費用の一部を区が助成することで経済的負担を軽減するものです。

東京都不妊治療費助成の対象となった先進医療が対象です。

　・SEET法
　・タイムラプス
　・子宮内膜スクラッチ
　・PICSI
　・ERA/ERPeak
　・子宮内細菌叢検査（EMMA/ALICE）
　・IMSI
　・二段階胚移植法
　・子宮内細菌叢検査（子宮内フローラ検査）
　・マイクロ流体技術を用いた精子選別（膜構造を用いた生理学的精子選択術）
　・着床前胚異数性検査（PGT-A）

保険診療の回数に準じます。

東京都の承認決定後6ヶ月以内（厳守）

下記のすべての項目に該当する方が対象です。
1　令和4年4月1日以降に治療を開始していること
2　東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業により、15万円（助成上限額）の助成を受けていること
　　※1度の申請で
　　東京都特定不妊治療（先進医療）助成制度（外部サイト）
3　申請時に台東区に住民登録があること
　　ご夫婦のどちらかが台東区に住民登録があれば申請できます。
　　ただし、申請者は台東区に住民登録がある方としてください。
4　他の区市町村から特定不妊治療費（先進医療）助成を受けていないこと
5　治療開始日時点の妻の年齢が43歳未満であること

下記のすべての項目に該当する方が対象です。
1　令和8年4月1日以降に治療を開始していること
2　東京都不妊治療費助成事業により、15万円（助成上限額）の助成を受けていること
　　※1度の申請で
　　東京都不妊治療費助成制度（外部サイト）
3　治療開始日から申請日までの間、夫婦いずれか（申請者）が継続して台東区に住民登録をしていること
　　ご夫婦のどちらかが台東区に住民登録があれば申請できます。
　　ただし、申請者は台東区に住民登録がある方としてください。
4　他の区市町村から不妊治療費（先進医療）助成を受けていないこと
5　治療開始日時点の妻の年齢が43歳未満であること

先進医療にかかる自己負担額の7割から15万円を除いた額と上限5万円を比較し、いずれか低い額（1円未満切捨）

【例1】先進医療にかかる自己負担額が25万円の場合
　　　自己負担額25万円×7割＝175,000円（A）
　　　A－東京都特定不妊治療費（先進医療）助成金　15万円＝25,000円（B）
　　　助成上限額　5万円（C）
　　　B<Cのため、助成額は25,000円になります。

【例2】先進医療にかかる自己負担額が30万円の場合
　　　自己負担額30万円×7割＝210,000円（A）
　　　A－東京都特定不妊治療費（先進医療）助成金　15万円＝60,000円（B）
　　　助成上限額　5万円（C）
　　　B>Cのため、助成額は50,000円になります。

東京都不妊治療費助成の対象経費が20万円を超え、かつ先進医療分の自己負担額が5万円を超える場合に5万円を助成
なお、高額療養費及び付加給付金が支給された場合は、支給金額は対象になりません。

【例】不妊治療にかかる自己負担額が25万円、うち先進医療にかかる自己負担額が7万円の場合
　　　（高額療養費及び付加給付金の支給なし）
　　　自己負担額25万円（A）
　　　（A－高額療養費　0円－付加給付金　0円）－東京都不妊治療費助成金　15万円＝100,000円（B）
　　　先進医療分　7万円（C）
　　　B、Cともに5万円を超えているため、助成額は50,000円になります。

【対象にならない場合】
　　（1）不妊治療にかかる自己負担額が30万円、うち先進医療にかかる自己負担額が3万円の場合
　　　先進医療分が5万円を超えていないため、対象になりません。
　　（2）不妊治療にかかる自己負担額が18万円、うち先進医療にかかる自己負担額が10万円の場合
　　　不妊治療にかかる自己負担額が20万円を超えていないため、対象になりません。

下記の必要書類を担当宛に郵送または窓口にご提出ください。
なお、提出いただいた書類は返却できませんのでご了承ください。

1　台東区特定不妊治療費（先進医療）助成申請書兼請求書(PDF:213KB)
　　台東区特定不妊治療費（先進医療）助成申請書兼請求書(ワード:21KB)
　　記入例(PDF:486KB)をご確認ください。
2　東京都の「特定不妊治療費（先進医療）助成承認決定通知書」（写し）
3　東京都の「特定不妊治療費（先進医療）事業受診等証明書」（写し）
　　東京都に提出する前にコピーをお取りください。
4　戸籍謄本（以下に該当する方のみ）※申請日より3か月以内に発行されたもの
　・申請者と配偶者の住民登録が異なる場合
　・事実婚で、住民票の続柄に「夫（未届）」「妻（未届）」と記載がない場合

〒110－0015
台東区東上野4丁目22番8号
台東保健所　保健サービス課　母子成人保健担当　（台東保健所2階）

電子申請フォームに入力ください。
電子申請フォームのURLは申請開始日にアクセスできるようになります。

1　台東区不妊治療費助成申請書兼請求書
2　東京都の「不妊治療費助成承認決定通知書」（写し）
3　東京都の「不妊治療費助成事業受診等証明書」（写し）
　　東京都に提出する前にコピーをお取りください。
4　戸籍謄本（以下に該当する方のみ）※申請日より3か月以内に発行されたもの
　・申請者と配偶者の住民登録が異なる場合
　・事実婚で、住民票の続柄に「夫（未届）」「妻（未届）」と記載がない場合
5　限度額適用認定証区分がわかる書類（夫・妻双方につきまして提出が必要です）
　【マイナ保険証をご利用の方】
　・マイナポータルの資格情報画面における、限度額適用認定証関連の情報部分をスクリーンショット等で
　　ご提出ください。
　【マイナ保険証をご利用でない方】
　・限度額認定証区分が資格確認書に記載されている場合は、資格確認書
　・限度額認定証区分が資格確認書に記載されていない場合は、限度額適用認定証
6　高額療養費の支給決定通知書
　・治療機関の窓口負担に対して、高額療養費の支給があった場合は、全て添付してください。
　・還付にあたっては、保険組合によって、申請が必要な場合と、自動で還付される場合がございます。
　　詳細については、加入している保険組合にお問い合わせください。
7　付加（附加）給付の支給決定通知書
　・治療機関の窓口負担に対して、高額療養費に加えて各健康保険組合が独自で提供する制度により、
　　給付を受けた場合は添付してください。
　・還付にあたっては、保険組合によって、申請が必要な場合と、自動で還付される場合がございます。
　　詳細については、加入している保険組合にお問い合わせください。