サービス等利用申請書書式
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更新日：2024年10月1日
各種サービスの申請書の書式をまとめています。各書式の詳細については下記連絡先にお問い合わせください。
障害福祉サービス
介護給付費等支給申請書（新規・追加・更新はこちら）【両面印刷】（PDF：196KB）
介護給付費等支給変更申請書（支給量・時間の変更はこちら）【両面印刷】（PDF：194KB）
介護給付費申請内容変更届出書（氏名・住所などの変更はこちら）（PDF：78KB）
セルフプラン（障害福祉サービス用）（エクセル）（エクセル：64KB）
セルフプラン（記入例：障害福祉サービス用）（PDF：254KB）
障害児通所支援
障害児通所給付費支給申請書（新規・追加・更新はこちら）【両面印刷】（PDF：123KB）
障害児通所給付費支給変更申請書（支給量・時間の変更はこちら）【両面印刷】（PDF：161KB）
セルフプラン（障害児通所支援用）（エクセル）（エクセル：62KB）
セルフプラン（記入例：放課後等デイサービス）（PDF：317KB）
地域生活支援事業
地域生活支援事業支給申請書（新規・追加・更新はこちら）（PDF：153KB）
地域生活支援事業支給変更申請書（支給量・時間の変更はこちら）（PDF：155KB）
地域生活支援事業届出内容変更・利用辞退届（氏名・住所などの変更はこちら）（PDF：86KB）
計画相談支援
計画相談支援・障害児相談支援を利用する場合
計画相談支援給付費支給申請書（記入例）（PDF：125KB）
セルフプランを利用する場合（障害福祉サービス用）
セルフプラン（障害福祉サービス用）（エクセル）（エクセル：64KB）
セルフプラン（記入例：障害福祉サービス用）（PDF：254KB）
セルフプランを利用する場合（障害児通所サービス用）
セルフプラン（障害児通所支援用）（エクセル）（エクセル：62KB）
セルフプラン（記入例：放課後等デイサービス）（PDF：317KB）
その他
受給者証再交付申請書（受給者証の汚損・破損・紛失再交付はこちら）（PDF：82KB）
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お問い合わせ
障害福祉課総合相談担当
電話：03-5246-1202
ファクス：03-5246-1179
