第１５号様式
年　　　月　　　日
　　台東区台東保健所長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　開設者又は設置者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　）
　　　　　　　FAX番号　　　  （　　　　）
　　　　　　　法人にあっては、名称、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地及び代表者氏名
診療所（歯科診療所、助産所又はオンライン診療受診施設）再開届
　　　
診療所（歯科診療所、助産所又はオンライン診療受診施設）を再開したので、医療法第８条の２第２項の規定により、
下記のとおり届け出ます。
　　
記
	
１　名　　　　　　　称		
２　所　　　在　　　地	台東区

電話番号　　 （　　　）　　　FAX番号　 　（　　　）	
３　開設許可（開設届出又は設置届出）年月日及び番号	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
　　　　　　　　第　　　　　　　　　　　号	
４　休止の届出年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
５　再開の理由		
６　再開年月日	年　　　　　月　　　　　日