第８号様式（第１面）表）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　台東台東保健所長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　（　　　　）
　　　　F A X　番 号　　　　（　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあっては、名称、主たる事務所
所在地及び代表者氏名

診　療　所　開　設　届

　　　　　　診療所を開設したので、医療法第８条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記	
ふ　　り　　が　　な
１　名　　　　　　　称		
２　所　　　在　　　地	台東区

電話番号　　　（　　　　）　　　FAX番号　　　（　　　　）	
３　診　療　科 目　		
４　開　設　者	現に病院又は診療所を
開設し、管理し、又は
勤務している場合	名　称

所在地		
	本施設と同時に病院又
は診療所を開設しようとする場合	名　称

所　在　地	

５　	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
６　管　理　者	現　　住　　所	
電話番号　　 （　　　　）　　　　FAX番号　　 （　　　　）	
	ふ　 り　 が　 な
氏　　　　　　　名		
	免許登録番号	免　許　登　録　年　月　日	臨床研修等修了登録年月日	
	第　　　　　　　　　　　号	年　　 　月　 　　日	　年　　 　月　 　　日	
	臨床研修等登録証の写し及び免許証の写し並びに職歴書	別添のとおり	
７  診療日時及び休診日		
８　オンライン診療	有　　　　無	

（第２面）

９　診療に従事する医師（歯科医師）の氏名、担当診療科目、診療日時及び医籍の登録事項
	
ふ 　り 　が 　な
氏　　　　　名	担当診療科目	診療日時	医　  籍  　の  　登  　録　  事　  項	
			免許登録番号及び
登録年月日	臨　床　研　修　等
修 了 登 録 年 月 日　	
			第 　　  　　　　　号
年　　　月　　日	年　　　月　　日	
			第 　　  　　　　　号
年　　　月　　日	年　　　月　　日	
			第 　　  　　　　　号
年　　　月　　日	年　　　月　　日	
			第 　　  　　　　　号
年　　　月　　日	年　　　月　　日	
臨床研修等修了登録証及び免許証の写し	別添のとおり	
１０　業務に従事する助産師の氏名及び勤務日時	
ふ　    り　    が　    な
氏　　　　　　　　名	勤　　務　　日　　時	免　許　登　録　番　号　及　び
登　 　録　 　年　 　月　 　日	
		第 　　　　    　　　　　　号
　　　年　 　 　月　　 　日	
１１　医療従事者（薬剤師、看護師、准看護師、診療放射線技師等）	
職　　　種	ふ　　り　　が　　な
氏　　　　　　　名	免許登録年月日	免許登録番号	
		　年　　　月　 　日	第　　　　　　　　　　号	
		　年　　　月　 　日	第　　　　　　　　　　号	
		　年　　　月　 　日	第　　　　　　　　　　号	
		　年　　　月　 　日	第　　　　　　　　　　号	
１２　従業者定員	
医　　　　　師	薬　　剤　　師	看　　護　　師	准　看　護　師	助　　産　　師	診療放射線技師	看　護　補　助	事　　務　　員			歯　科　医　師	歯 科 衛 生 士	歯 科 技 工 士		計	
名	名	名	名	名	名	名	名	名	名	名	名	名	名	名	
１３　敷地の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡（平面図は、別添のとおり）	

（第３面）

１４　交通機関及び敷地周辺の案内図
	
交　通　機　関	　　　　　　　線　　　　　　駅下車　　　　　　　口徒歩　　　　　分	
	　　　　駅　　　　口からバス（　　　行）　　　　下車徒歩　　　　分	
敷地の条件	用途地域		防火地域		
案　　内　　図	別添のとおり	
１５　建物の構造概要及び平面図	
建物別の名称	構　　　造　　　概　　　要	建築面積	延　面　積	
	造　　　　　　　階建て	　　　　㎡	　　　㎡	
	造　　　　　　　階建て	　　　　㎡	　　　㎡	
住宅と併設の場合又はビルディングの一部を使用する場合	
住宅と併設の場合	造　　階建てのうち
　　階　　　㎡使用	
ビルディングの一部を使用する場合	造　　階建てのうち
　　階　　　号室　　　㎡使用	
平　　　　　　面　　　　　　図	別添のとおり	
１６　廊下の幅	
建物別の名称	片側廊下	中　廊　下	建物別名称	片側廊下	中 廊 下　　	
	　　　　　ｍ　　	　　　　　　ｍ　		　　　　　ｍ　	　　　　　ｍ　	
	　　　　　ｍ　　	　　　　　　ｍ　		　　　　　ｍ　	　　　　　ｍ　	
１７　２階以上に病室を有する建物別の階段数及びその構造	
建　物　別　の
名　　　　　称	患者の使用する屋内直通階段	病室の
あ　る
最上階	避難階段
の　　数	備　考	
	用途	幅	踊り場
の　幅	け上げ	踏面	手すりの有無				
		ｍ	ｍ	㎝	㎝		

　　階	階
から地上
まで
箇所		
		ｍ	ｍ	㎝	㎝					
		ｍ	ｍ	㎝	㎝		

階	階
から地上
まで
箇所		
		ｍ	ｍ	㎝	㎝					
エレベ－タ－の有無	有　・　無	

（第４面）

１８　病室の構造概要
	
　　　　　　　室　　　　　　　床
	
棟別	階別	病室
番号	病室
種別	１室の
病床数	１室の
床面積	１人当たり床面積	１室の
採光面積	１室の
直接外気
開放面積	天井の
高さ	換気の方　法	
	階			床	㎡	㎡	㎡	㎡	ｍ		
	階			床	㎡	㎡	㎡	㎡	ｍ		
	階			床	㎡	㎡	㎡	㎡	ｍ		
	階			床	㎡	㎡	㎡	㎡	ｍ		
	階			床	㎡	㎡	㎡	㎡	ｍ		
	階			床	㎡	㎡	㎡	㎡	ｍ		
１９　診　察　室	
診察室名	室　面　積	処置室兼用の場合
は、その部分の面積	診察室名	室　面　積	処置室兼用の場合
は、その部分の面積	
科	㎡	㎡	科	㎡	㎡	
科	㎡	㎡	科	㎡	㎡	
２０　処置室（診察室兼用の場合を除く。）	
処　　置　　室　　名	室　　面　　積	処　　置　　室　　名	室　　面　　積	
	㎡		㎡	
２１　歯科治療室	
室　　面　　積	
治療いす	
給水火気設備	防火設備	その他必要な
設　　　　備	
㎡	
　　　　　　台	
			
２２　歯科技工室	
室　　面　　積	防じん設備	給水火気設備	防火設備	その他必要な
設　　　　備	

　　　　　    ㎡　
	
　　　　　　台	

		
２３　検　査　室	
名称	室面積	防火設備	検査器具、器械等	
臨床検査室	　　　　　㎡	
		
	　　　　　㎡			

（第５面）	
２４　調　剤　所	
室面積	かぎのかかる
貯蔵設備	冷　暗　所　の
有　　　　　無　	備付けてんびん	備　　　　　考	
　　　　　　㎡			 		
２５　手術室及び準備室	
区　分	面積	構　　造　　設　　備	
		手術台	床	壁	天井	照明	暖房	清潔な手洗い
設　　　　備	
手　術　室	　㎡	台							
準　備　室	　㎡	台							
その他の施設		
２６　分べん室及び新生児入浴施設	
分べん室	室　面　積	構　造　設　備	
	㎡		
新生児入浴施設	室　面　積	構　造　設　備	
	㎡		
２７　エックス線装置及び診療室	
　　　開設時設置(予定)のエックス線装置	
固定、携帯の別	用　　　途	製作者名及び型式	

			
　　　エックス線診療室	
室　面　積	室内の構造概要	操作室の面積	暗室	
			面積	設備	
　　　　　㎡		　　　　　㎡	　　　　㎡		
　　　　　㎡		　　　　　㎡	　　　　㎡		

（第６面）

２８　その他の施設	
看護師勤務室	　　　　階　　　　　㎡	待合室	　　　　　　　　　　　　㎡	
事務室	　　　　　　　　　　　㎡	新生児室	　　　　　　　　　　　　㎡	
宿直室	　　　　　　　　　　　㎡		　　　　　　　　　　　　㎡	
消毒設備	　　　　　　　　　　　㎡		　　　　　　　　　　　　㎡	
給食設備	　　　　　　　　　　　㎡		　　　　　　　　　　　　㎡	
洗濯室	　　　　　　　　　　　㎡		　　　　　　　　　　　　㎡	
２９　建　築　確　認	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　　　　　号	
３０　添　付　書　類	
（１）	開設者の医師又は歯科医師の免許証の写し及び臨床研修等修了登録証（注１・２）の写し
並びに職歴書（顔写真１枚）
（２） 管理者の医師又は歯科医師の免許証の写し及び臨床研修等修了登録証（注１．２）の写し
並びに職歴書（顔写真１枚。管理者が開設者でない場合に限る。）
（３） 診療に従事する医師又は歯科医師の免許証の写し及び臨床研修等修了登録証（注１・２）の写し
（４） 業務に従事する医療従事者の免許証の写し
（５） 土地及び建物の登記事項証明書（土地又は建物を賃借する場合は、賃貸借契約書の写しを添付し、原本を提示すること。）
（６） 敷地の平面図
（７） 建物の平面図
（８） エックス線診療室放射線防護図（平面図及び立面図。縮尺５０分の１のものとし、壁及び
鉛の厚さを記入すること。）
　（９） 最寄駅からの案内図	
３１　注　意　事　項	
（注１）　平成１６年４月１日時点において現に医師免許を受けている者及びそれ以前に医師免許の
申請を行った者であって平成１６年４月１日以後に医師免許を受けたものは、医療法等の一部を改正する法律（平成１２年法律第１４１号。以下「一部改正法」という。）第２条の規定による改正後の医療法及び一部改正法第４条の規定による改正後の医師法の適用については、臨床研修を修了したことを医籍に登録した者とみなす。
（注２） 平成１８年４月１日時点において現に歯科医師免許を受けている者及びそれ以前に歯科医　　
　　　 師免許の申請を行った者であって平成１８年４月１日以後に歯科医師免許を受けたものは、 
一部改正法第３条の規定による改正後の医療法及び一部改正法第５条の規定による改正後の歯科医師法の適用については、臨床研修を修了したことを歯科医籍に登録した者とみなす。