第１１号様式
年　　　　月　　　　日

　台東台東保健所長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　開設者又は設置者　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　電話番号　　　　　（　　　　）
　　　　　　FAX 番号　　　　  （　　　　）

　　　　　 法人にあっては、名称、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地及び代表者氏名

診療所（歯科診療所、助産所又はオンライン診療受診施設）
開設許可（届出）事項一部変更届
　　　
診療所（歯科診療所、助産所又はオンライン診療受診施設）開設許可（届出）事項を変更したので、下記のとおり届け出ます。
　　

記	
１　　名　　　　　　　　　　　称		
２　　開設（設置）の場所	
台東区

電話番号　　（　　　）　　　FAX番号　　　（　　　）	
３　開設許可（届出）年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　　　号	
４　変 更 年 月 日 及 び 理 由	　　　　　
年　　　月　　　日	

５　変更した事項	変　更　事　項		
	変　更　前		
			
	変　更　後		
			
添付書類　　
１　法人開設で管理者交代の場合は、医師（歯科医師）免許証の写し、職歴書(顔写真１枚)及び法人の理事であることを確認できるものを添付し、医師（歯科医師）免許証の原本を提示すること。
２　建物の構造概要を変更したり、病室の定床数が減少する場合には、変更前と変更後の平面図を添付すること。
３　麻酔科を標榜する場合は、標榜許可書の写しを添付し、原本を提示すること。
(注)　上記の添付書類のほか、内容確認のため、追加書類を求める場合がある。