第2号様式(第7条関係)

景観計画区域内における行為の事前協議書
年　　　月　　　日　　　　
　　東京都台東区長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(事業主)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　　

　東京都台東区景観条例第14条第1項の規定により、次のとおり関係図書を添えて届け出ます。

工事件名 |
行為地の住居表示 | 東京都台東区

地域の別(名称)

□景観基本軸　(□隅田川　□神田川　□浅草通り　□雷門通り　□かっぱ橋本通り　□中央通り)
□景観形成特別地区　上野恩賜公園周辺(□A　□B　□C　□D　ゾーン)
□景観形成特別地区　(□旧岩崎邸庭園　□隅田公園周辺　□浅草寺周辺　□浅草六区地区 
□谷中地域)
□下町景観形成地域　(□北西部地域　□北部地域　□中部地域　□南部地域)

工事予定年月日

年　　　月　　　日　から
年　　　月　　　日　まで

確認申請予定年月日

年　　　月　　　日

設計者 | 住所 | | 電話番号 |
| 事務所名 | | 担当者 |
連絡者 | 住所 | | 電話番号 |
| 会社名 | | 担当者 |

都市計画等の
地域指定

用途地域

□商業　□近隣商業　□第一種中高層住居専用　□第二種中高層住居専用
□第一種住居　□第二種住居　□準工業

| その他 | □地区計画　(　　　　　　　　)　□景観まちづくり協定　(　　　　　　　　) □建築協定　(　　　　　　　　)　□景観協定　(　　　　　　　　)
対象行為 | □建築物　□工作物 | □新築　□増築　□改築　□移転　□外観の変更(□修繕　□模様替　□色彩変更)
| □屋外広告物 | □表示　□設置　□改造　□移設　□外観の変更(□色彩変更　□修繕　□表示方法変更)
建築物の概要 | 敷地面積 | m^2 | 延べ床面積 | m^2 | 建築物の高さ | m
| 構造・規模 | □RC　□S　□SRC　□W造　地上　　階　地下　　階 | 緑化 | □地表部　□壁面　□屋上
| 建物用途 | □共同住宅　(住戸数　　　戸)　□事務所　□その他　(　　　　　　　　　　)

工作物の概要

工作物の種類

1)　建築基準法第88条に規定する工作物
□高さ6m超の煙突　□高さ15m超の鉄塔等　□高さ4m超の広告塔等
□高さ8m超の高架水槽等　□その他、確認申請を必要とする工作物

2)　東京都台東区景観条例で定めるその他の工作物
□高さ2m以上かつ長さ10m以上の門、塀等
□高さ4m以上の街灯、アンテナ等　□高さ6m以上の受水槽等
□河川を横断する橋梁その他これに類するもの
□アーケード　□公共交通機関の附属施設
□その他の工作物(　　　　　　　　　　)

開発行為の種別 | □切土　　□盛土　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)
屋外広告物の概要 | 種類 | □広告塔　□壁面看板　□袖看板　□その他　(　　　　　　) | 数量 |
| 主な表示内容 | | 表示面積 | m^2