第3号の2様式(第8条関係)

景観計画区域内における行為の事前協議書(変更)
年　　　月　　　日　　　　
　東京都台東区長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　
　東京都台東区景観条例第14条第1項の規定による協議に係る事項について、変更したいので次のとおり関係図書を添えて届け出ます。

事前協議 | 受付　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号
工事件名 |
行為地の住居表示 | 東京都台東区

地域の別

□景観基本軸(□隅田川　□神田川　□浅草通り　□雷門通り　□かっぱ橋本通り
□中央通り)
□景観形成特別地区　上野恩賜公園周辺(□A　□B　□C　□D　ゾーン)
□景観形成特別地区(□旧岩崎邸庭園　□隅田公園周辺　□浅草寺周辺　
□浅草六区地区　□谷中地域)
□下町景観形成地域(□北西部地域　□北部地域　□中部地域　□南部地域)

着手予定年月日 | 年　　月　　日 | 完了予定年月日 | 年　　月　　日
設計者 | 住所 | | 電話番号 |
| 事務所名 | | 担当者 |
連絡者 | 住所 | | 電話番号 |
| 会社名 | | 担当者 |
都市計画等の地域指定 | 用途地域 | | その他 |
屋外広告物の概要 | 種類 | | 数量 |
| 主な表示内容 | | 表示面積 | m^2
| 色彩 |
| 主な変更点 |