第３号様式（第８条関係）

景観計画区域内における行為の変更届出書

年　　　月　　　日　　
　東京都台東区長　　　殿

届出者(事業主)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名

法人その他の団体にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名

景観法第１６条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。
| １　事前協議 | 受　付　        　年　　　月　　　日　　 　第　　　  　号 |
| ２行為の場所 | 工事件名 | |
| | 住居表示 | 東京都台東区 |
| | 地域の別 | □景観基本軸（□隅田川 □神田川 □浅草通り □雷門通り □かっぱ橋本通り □中央通り） □景観形成特別地区　上野恩賜公園周辺(□Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ ゾーン) □景観形成特別地区（□旧岩崎邸庭園 □隅田公園周辺 □浅草寺周辺 □浅草六区地区　 □谷中地域） □下町景観形成地域（□北西部地域 □北部地域 □中部地域 □南部地域） |
| ３　設計又は施工方法の変更の概要 | 変更前 | 変更後 |
| ４　変 更 理 由 | |
| ※台東区受付欄 |

（注意）
　１　※欄には、記入しないでください。
　２　設計又は施工方法の変更の内容がわかる書類及び図書を添付してください。