第９号様式（第１５条関係）
（１面）

景観計画区域内における行為の通知書

年　　　月　　　日　　

　東京都台東区長　　　殿

通知者(事業主)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名

| 法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
景観法第１６条第５項の規定により通知します。
| ※台東区受付欄 |

（注意）
１　※欄には、記入しないでください。

２　設計又は施工方法を変更する場合は、景観計画区域内における行為の変更通知書により通知をしてください。

３　大規模建築物等の建築等に係る案件で、東京都と事前協議した場合は、事前協議図書の写しを一式添付してください。

４　行為の完了後は、景観計画区域内における行為の完了等報告書（第４号様式）に※竣工写真等を添えて速やかに報告をしてください。

※竣工写真等
　竣工写真　①２方向以上で対象物と周辺の街並みとの関係が分かるもの
②建築物の場合は、各立面が分かるもの
配 置 図  撮影位置及び方向を図示したもの

（２面）
| 工事件名 | |
| １　行為の場所 | 住居表示 | 東京都台東区 |
| | 地域の別 | □景観基本軸（□隅田川 □神田川 □浅草通り □雷門通り □かっぱ橋本通り □中央通り） □景観形成特別地区　上野恩賜公園周辺(□Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ ゾーン) □景観形成特別地区（□旧岩崎邸庭園 □隅田公園周辺 □浅草寺周辺 □浅草六区地区　□谷中地域） □下町景観形成地域（□北西部地域 □北部地域 □中部地域 □南部地域） |
| ２　通知対象行為の種類、設計又は施工方法 | 通知対象行為 | 通知対象行為の内容 |
| | (1)建築物の新築、増築、改築若しくは移転、外観を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更（景観法第１６条第１項第１号） | 区分 | 新築・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替・色彩変更) |
| | | 用途 | 高さ m | 階数 階 |
| | | 敷地面積 m^2 | 延べ面積 m^2 |
| | | 外壁色彩のマンセル値 | 外壁基本色 　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　） |

強調色
　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）

アクセント色
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）

屋根色
　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）

（大規模建築物等の建築等に係る事前協議案件の場合）
事前協議書受付番号：　第　　号　　年　　月　　日

| | (2)工作物の新設、増築、改築若しくは移転、外観を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更（景観法第１６条第１項第２号） | 区分 | 新設・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替・色彩変更) |
| | | 用途 | 築造面積 m^2 |

高さ
m

| | | 外観色彩のマンセル値 | 外観基本色 　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　） |
| | (3)都市計画法第４条第１２項に規定する開発行為（景観法第１６条第１項第３号） | 開発区域の面積 m^2 | 構築する施設 |
| | | 法面及び擁壁の高さ m | 法面及び擁壁の長さ m |

(3面)
| 3　行為の期間 | 着手予定日　　　　　年　　　月　　　日 完了予定日　　　　　年　　　月　　　日 |
| 4　景観に関する情報の提供 | 種別 | □説明会(　　　　回)　　□個別訪問 □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) |
| | 情報提供を行った日又は期間 | 年　　月　　日～ 　　　年　　月　　日 | 人数　　　　　　　　　　　　人 |
| | 使用した図書 | |
| | 出された意見及びそれに対する措置 | |
| 5　備考 | |