第１号様式（第５条関係）
（１面）

景観計画区域内における行為の届出書

年　　　月　　　日　　

　東京都台東区長　　　殿

届出者(事業主)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名

| 法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

景観法第１６条第１項の規定により届け出ます。

（事前協議　　受付　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号）

| ※台東区受付欄 |

（注意）
１　※欄には、記入しないでください。

２　設計又は施工方法を変更する場合は、景観計画区域内における行為の変更届出書（第３号様式）により速やかに届出をしてください。

３　大規模建築物等の建築等に係る案件で、東京都と事前協議した場合は、事前協議図書の写しを一式添付してください。

４　行為の完了後は、景観計画区域内における行為の完了等報告書（第４号様式）に※竣工写真等を添えて速やかに報告をしてください。

※竣工写真等
　竣工写真　①２方向以上で届出対象物と周辺の街並みとの関係が分かるもの
②建築物の場合は、各立面が分かるもの
配 置 図  撮影位置及び方向を図示したもの

（２面）
| 工事件名 | |
| １　行為の場所 | 住居表示 | 東京都台東区 |
| | 地域の別 | □景観基本軸（□隅田川 □神田川 □浅草通り □雷門通り □かっぱ橋本通り □中央通り） □景観形成特別地区　上野恩賜公園周辺（□Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ ゾーン） □景観形成特別地区（□旧岩崎邸庭園 □隅田公園周辺 □浅草寺周辺 □浅草六区地区　□谷中地域） □下町景観形成地域（□北西部地域 □北部地域 □中部地域 □南部地域） |
| ２　届出対象行為の種類、設計又は施工方法 | 届出対象行為 | 届出対象行為の内容 |
| | (1)建築物の新築、増築、改築若しくは移転、外観を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更（景観法第１６条第１項第１号） | 区分 | 新築・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替・色彩変更) |
| | | 用途 | 高さ m | 階数 階 |
| | | 敷地面積 m^2 | 延べ面積 m^2 |
| | | 外壁色彩のマンセル値 | 外壁基本色 　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　） |

強調色
　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）

アクセント色
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）

屋根色
　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）

（大規模建築物等の建築等に係る事前協議案件の場合）
事前協議書受付番号：　第　　号　　年　　月　　日

| | (2)工作物の新設、増築、改築若しくは移転、外観を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更（景観法第１６条第１項第２号） | 区分 | 新設・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替・色彩変更) |
| | | 用途 | 築造面積 m^2 |

高さ
m

| | | 外観色彩のマンセル値 | 外観基本色 　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　） |
| | (3)都市計画法第４条第１２項に規定する開発行為（景観法第１６条第１項第３号） | 開発区域の面積 m^2 | 構築する施設 |
| | | 法面及び擁壁の高さ m | 法面及び擁壁の長さ m |

(３面)
| ３　行為の期間 | 着手予定日　　　　　年　　　月　　　日 完了予定日　　　　　年　　　月　　　日 |
| ４　景観に関する情報の提供 | 種別 | □説明会(　　　　回)　　□個別訪問 □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) |
| | 情報提供を行った日又は期間 | 年　　月　　日～ 　　　年　　月　　日 | 人数　　　　　　　　　　　　人 |
| | 使用した図書 | |
| | 出された意見及びそれに対する措置 | |
| ５　備考 | |